Międzynarodowy Motocyklowy Rajd Katyński

DEKLARACJA UCZESTNIKA

DEKLARACJA UCZESTNIKA XVI MIĘDZYNARODOWEGO MOTOCYKLOWEGO RAJDU KATYŃSKIEGO   
 20.08 – 11.09. 2016

Motocyklista

Imiona(tak jak w paszporcie) i Nazwisko......................................................................................................................

Data i miejsce urodzenia...........................................................................PESEL .......................................................

Adres........................................................................... kod poczt. ................, miejscowość.........................................

Tel. ........................................ Tel. kom. .................................. e-mail …….................................................................

Numer paszportu ........................................................................... Ważny do ............................................................

Zawód wyuczony ......................................................... Zawód wykonywany ……......................................................

Hobby ..........................................................................................................................................................................

Znajomość języków obcych .................................................................................................. ......................................

Czy grasz na jakimś instrumencie? śpiewasz? ...................................................... .....................................................

Używany pseudonim (przezwisko, ksywka)…….………………………………………….………………………………….

Rozmiar ubrania (S, M, L, XL, XXL, XXXL) .............................................

Grupa krwi................. Adres i nr telefonu najbliższej rodziny ......................................................................................

Dlaczego chcesz pojechac w Rajdzie Katyńskim?: ....................................................................................................

......................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................

Pasażer

Imiona(tak jak w paszporcie) i Nazwisko………………………………………...............................................................

Data i miejsce urodzenia...................................................................................PESEL ...............................................

Adres................................................................... kod poczt. ................, miejscowość................................................

Numer paszportu .......................................................................... Ważny do .............................................................

Zawód wyuczony ......................................................... Zawód wykonywany .............................................................

Hobby ...........................................................................................................................................................................

Znajomość języków obcych .................................................................................................. ......................................

Czy grasz na jakimś instrumencie? śpiewasz? ...................................................... .....................................................

Używany pseudonim (przezwisko, ksywka)…….………………………………………….………………………………….

Rozmiar ubrania (S, M, L, XL, XXL, XXXL) .............................................

Grupa krwi..................Adres i nr telefonu najbliższej rodziny ......................................................................................

Motocykl na którym pojedziesz w Rajdzie :

Rok produkcji .................... Marka ................................................ Model ...................................................................

Pojemność ............................... Nr identyfikacyjny (VIN)...............................................................................................

Nr rejestr. ............................................ średni zasięg na pełnym zbiorniku (bardzo ważne) ...................................km

Moja komfortowa prędkość ..................... km/godz., Dotychczas motocyklem przejechałem ok. ……………..…km

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA MIĘDZYNARODOWEGO MOTOCYKLOWEGO RAJDU KATYŃSKIEGO

Ja, niżej podpisany ____________________________________________________, niniejszym oświadczam, że:

zgłaszam swój udział w XVI Międzynarodowym Motocyklowym Rajdzie Katyńskim.

Przedpłatę za wizy i inne wspólne wydatki:

za motocyklistę 1.000,00 zł + za pasażera _____________ zł = Razem ______________ zł

wpłaciłem na konto:

Stow. Międzynarodowy Motocyklowy Rajd Katyński, ul. Krzywe Koło 30/3, 00-270 Warszawa.

Polski Bank Spółdzielczy w Ciechanowie, Nr konta: 50 8213 0008 2010 0900 6766 0003

Wysyłam do dnia 18 czerwca 2016 listem poleconym zwykłym (lub skan można mailem:

Ten adres pocztowy jest chroniony przed spamowaniem. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie w przeglądarce obsługi JavaScript.), następujące dokumenty:

      1. deklaracje uczestnika

      2. kopię pokwitowania wpłaty

Po zakończeniu przyjmowania zgłoszeń i ustaleniu pełnej listy uczestników Rajdu, organizator wykupi

ubezpieczenie, voucher i przekaże mi wszystkie informacje potrzebne do wypełnienie kwestionariuszy wizowych.

Wypełnione kwestionariusze wizowe wraz z fotografiami i paszportem

Wysyłam listem poleconym zwykłym do dnia 8 lipca 2016 do:

 

Stowarzyszenie Międzynarodowy Motocyklowy Rajd Katyński,

ul. Domaniewska 22 lok.U-6,

02-672 Warszawa. Z dopiskiem: XVI RK

 

rosyjski kwestionariusz wizowy jest na stronie:

https://visa.kdmid.ru/PetitionChoice.aspx

białoruski kwestionariusz wizowy jest na stronie:

http://poland.mfa.gov.by/pl/consular_issues/visas/

z lewej strony zakładka WIZY => Wniosek wizowy

Przyjmuję do wiadomości, że przedpłata 1.000,00 jest to koszt szacunkowy, oparty na doświadczeniach z lat

ubiegłych, obejmujący koszt wiz, ubezpieczenia, noclegów, częściowego wyżywienia, pamiątkowych gadżetów

(koszulka, beret, znaczek, plakietka, flagi itp.) Wspólne wydatki będą pokrywane z przedpłat uczestników do

momentu wyczerpania się zgromadzonych środków pieniężnych. Przedpłata nie obejmuje kosztu paliwa.

W przypadku rezygnacji z uczestnictwa w Rajdzie, wpłacona przedpłata zostanie zwrócona, po potrąceniu

poniesionych przez SMMRK kosztów.

Każdy uczestnik RK jest zobowiązany do posiadania karty EKUZ na czas przebywania RK na terenie UE. Tu

znajdziesz informacje: http://www.nfz.gov.pl/dla-pacjenta/zalatw-sprawe-krok-po-kroku/jak-wyrobic-karte-ekuz/

Uwaga, jeśli motocykl, na którym pojedziesz w RK nie jest Twój, musisz mieć pisemną zgodę właściciela,

najlepiej  w jęz. rosyjskim, do używania go i wyjazdu za granicę. To samo dotyczy leasingowanych motocykli.

Przy umowach leasingowych, taka zgoda, jest najczęściej załączana przy wydawaniu motocykla.

Ponadto, świadomy celów i ducha Rajdu, oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem Rajdu Katyńskiego i

Regulaminem Jazdy w Kolumnie i zobowiązuję się przestrzegać wszystkich jego postanowień.

Podpis uczestnika .................................................................. Data ........................................................

 

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych przeze mnie danych osobowych do wszystkich

celów związanych ze złożoną przeze mnie deklaracją, zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z

29.08.1997r. (Dz. U. Nr 133 poz. 883 z 1997r.)

Przyjmuję do wiadomości iż;

Organizacja Rajdu Katyńskiego nie jest usługą turystyczną w rozumieniu Ustawy „O usługach turystycznych”,

Dz. U. Nr223, poz. 2268 z dnia 29 sierpnia 1997 roku z późniejszymi zmianami.

Każdy uczestnik Rajdu jedzie na własną odpowiedzialność i odpowiada za siebie zgodnie z obowiązującymi

odpowiednimi przepisami prawa, w tym prawa o ruchu drogowym.

Podpis uczestnika.................................................................. Data ..........................................................................

 

Zwracam uwagę na staranne wypełnienie wniosków wizowych – wszystkie rubryki muszą

być wypełnione elektronicznie lub(wniosek białoruski) literami drukowanymi, czarnym

długopisem. Fotografie muszą być wykonane zgodnie z informacją zawartą na stronach

ambasad. Paszport musi być ważny co najmniej 180 dni po zakończeniu rajdu i mieć

co najmniej 4 strony wolne.

PRZYPOMINAM POWYŻSZE WARUNKI, BOWIEM DOŚWIADCZENIE Z LAT POPRZEDNICH

UCZY, ŻE WNIOSKI WIZOWE WYPEŁNIANE SĄ NIESTARANNIE I POŁOWA ZGŁOSZONYCH

MOTOCYKLISTÓW MOŻE NIE OTRZYMAĆ WIZY.

 

Deklarację uczestnika XVI RK, proszę wydrukować, wypełnić czytelnie, najlepiej drukowanymi literami i podpisać.
Następnie zeskanować i wraz z dowodem zapłaty przesłać mailem na: Ten adres pocztowy jest chroniony przed spamowaniem. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie w przeglądarce obsługi JavaScript.
albo przesłać listem poleconym zwykłym na adres:
Stowarzyszenie Międzynarodowy Motocyklowy Rajd Katyński
Ul. Domaniewska 22 lok. U-6, 02-672 Warszawa, z dopiskiem: XVI RK
Do dnia 18 czerwca 2016 roku, decyduje data stempla pocztowego
.

 

 POBIERZ DEKLARACJĘ W FORMACIE PDF